Amparo de Salud contra obras sociales o prepagas

El Derecho a la Salud tiene rango constitucional. Esto implica que en Argentina se encuentra en la cúspide de los derechos a los que debe acceder toda persona. Es importante mencionar que el Derecho a la Salud no implica la mera idea de que debe facilitarse el acceso a un tratamiento o medicación para una persona que padece una enfermedad. La Salud es, en términos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. De esta forma, completan la arquitectura de nuestro Derecho de la Salud una serie de leyes, decretos y reglamentaciones tendientes a elevar la calidad de vida de la población, fijando -en numerosos casos- obligaciones hacia las obras sociales, empresas de medicina prepaga e incluso el Estado.

¿Qué es una acción de amparo?

El amparo -también mal conocido como “recurso de amparo”- es una acción judicial rápida que puede ser interpuesta por toda persona que vea vulnerados sus derechos y garantías constitucionales debido a actos u omisiones de autoridades públicas o de particulares, tal como lo establece el artículo 43 de nuestra Constitución Nacional.

¿Para qué sirve un amparo de salud?

En el marco del Derecho de la Salud, la acción de amparo -que implica una actuación en la Justicia- suele ser la vía más idónea para reclamar, por ejemplo, una medicación, un tratamiento o una intervención quirúrgica contra una obra social o empresa de medicina prepaga que se niega a dar cobertura.

¿Quién puede interponer un amparo de salud?

Un amparo de salud puede ser interpuesto por toda persona que vea vulnerado su derecho a la Salud. En caso de que la persona afectada no pueda ejercer sus derechos en ese momento, en ciertas circunstancias y ante situaciones de urgencia, personas allegadas al sujeto afectado -como familiares o convivientes- pueden estar legitimados para accionar por el paciente o afiliado que requiera la cobertura.

¿Cuánto demora el proceso de un amparo de salud?

Si bien no hay un plazo establecido, suelen ser procesos que duran sensiblemente menos que los juicios de carácter “ordinario”. No obstante, para sumar velocidad y efectividad en un reclamo -más aún si el tiempo es un factor determinante en el caso, como es frecuente que suceda en materia de salud-, la acción de amparo suele estar acompañada de una medida cautelar.

¿Por qué es importante la cautelar? Porque cumplidos ciertos requisitos legales, la promoción exitosa de una medida cautelar facilitará la provisión de un medicamento, prótesis, intervención quirúrgica, reafiliación o cualquier otra prestación de forma precautoria, con anterioridad a la sentencia definitiva, lo que resulta muy conveniente en casos urgentes, en los que no se admite demora. 

En todos estos supuestos, te recomendamos documentar el reclamo desde el inicio, conservar los comprobantes emitidos, las comunicaciones con el sujeto a demandar y actuar con celeridad, siempre bajo el consejo de un abogado especializado en la materia.

¿Cómo es el trámite de un amparo de salud?

Un amparo de salud implica una actuación en tribunales, “un juicio”. Si bien depende de cada abogado la forma en que proyecta un caso, los primeros pasos implican interiorizarse sobre el tema -en una entrevista con el consultante o cliente-, analizar los documentos existentes y requerir toda información faltante que sea necesaria. Un primer paso típico suele ser intimar vía carta documento al sujeto al que se le reclama una determinada prestación, medicamento, terapia o insumo.

¿Cuál es la documentación necesaria para realizar un amparo de salud?

Si bien no hay un listado de documentos requeridos -ya que incluso cada caso cuenta con su particularidad y ello también depende de la estrategia del abogado que asesore en el tema-, parte de la documentación que casi siempre se necesita implica:

  • Documento Nacional de Identidad (DNI).
  • Credencial de la obra social o empresa de medicina prepaga.
  • Orden médica actualizada del profesional tratante -en el supuesto en que se reclame una medicación, intervención quirúrgica, terapia, etc.
  • Todo tipo de intercambio con el sujeto a demandar.

A ello puede agregarse:

  • El certificado de discapacidad (CUD) si el paciente lo tuviera.
  • Estudios médicos complementarios.
  • Disposiciones de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
  • Partida de nacimiento o de matrimonio en caso de que hubiere que acreditar un vínculo filiatorio.

Entre otros instrumentos que suelen ser de utilidad en una acción de amparo de salud. 

Antes del amparo, ¿debo promover un reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud?

La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) es un organismo descentralizado en jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción Social que se encarga de supervisar, fiscalizar y controlar a los Agentes del Seguro de Salud, como obras sociales y empresas de medicina prepaga. Si bien cuenta con una vía administrativa de reclamo, no es necesario que hagas primero el reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud antes de promover un amparo de salud.

¿Qué es el Programa Médico Obligatorio (PMO)?

El Programa Médico Obligatorio, más conocido por sus siglas –PMO-, implica un cuerpo básico de coberturas que toda obra social, empresa de medicina prepaga, agente del seguro de la salud en general y hasta el Estado, no deberían dejar de cumplir. 

El PMO le ha dado especial atención al cuidado de pacientes que sufren ciertas enfermedades y también a usuarios dependiendo de la franja etaria. Es necesario remarcar que el PMO implica “un piso y no un techo” de coberturas. De este modo, no debemos entender al Programa Médico Obligatorio como un tope para las prepagas y obras sociales. Más bien, es tan solo un punto de partida y es posible promover reclamos por encima de ese piso prestacional.

Conclusión

En materia de Salud, el amparo es una vía idónea para reclamar cuando tu obra social o empresa de medicina prepaga se niega a dar cobertura. Si bien los plazos pueden variar, lo cierto es que el proceso de un amparo de salud tiene una duración menor a un juicio ordinario y con la promoción de una medida cautelar, se facilitará la provisión de una intervención quirúrgica, un medicamento, una prótesis, o cualquier prestación que necesites con anterioridad a la sentencia definitiva. 

Cuando hablamos del Programa Médico Obligatorio (PMO), hablamos de un “piso” básico de coberturas. Por ello, es relevante resaltar que mediante un reclamo por vía judicial es posible obtener la cobertura de prestaciones que no están mencionadas en el PMO.

En todos los casos, te aconsejamos siempre actuar bajo el consejo de un abogado especialista en la materia, que te guiará en el proceso para que puedas hacer valer tus derechos.

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